指标

分类

指标

内容

指标要求

赋分标准

权重分值

责任
单位

协办

单位

需提交材料

评价办法

创建时间

一、政策完善

（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。
（25分）

1．辖区政府成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度。

（1）成立辖区示范区建设领导小组，政府主要领导任组长，明确各部门职责，共得4分，其中分管领导任组长，得2分。
（2）设立示范区建设工作办公室，得2分。
（3）每年召开1次及以上领导小组工作会议，得2分。
（4）每年召开2次及以上联络员会议，共2分，1次得1分。

10

区管委会办公室
区防慢办

各乡镇
区直各部门

1．区管委会文件，成立领导小组，成员覆盖各相关部门，部门职责分工明确；
2．区管委会成立创建办文件；
3．会议通知、签到表、会议纪要等文件、图片资料；
4．提供各部门联络员名单、会议记录。

查阅资料，现场询问。

2021年11月前完成

2．辖区政府将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划。

（1）慢性病防控工作纳入政府社会经济发展规划，得3分；仅纳入年度工作计划，得1分。
（2）政府制定慢性病综合防控示范区建设实施方案，得2分。

5

区管委会办公室
区科技经济发展局

1．区管委会经济社会发展十四五规划（年度工作计划、工作总结或工作报告）；
2．实施方案。

查阅资料。

2021年12月前完成

（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。
（25分

3．慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。

各部门制定落实相关健康政策情况。
（1）凡制定并落实，每个部门得1分，满分5分。
（2）制定但没有落实，每个部门得0．5分。

5

各乡镇、区直各部门

区防慢办

各乡镇、各部门根据职责要求，成立相应工作小组，在年初工作计划中加入与慢病综合防控工作有关的计划内容：如烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等。在年终总结中体现出落实情况和成效。

随机抽查5个部门年度工作计划的政策相关内容的体现和落实情况；抽查2个部门员工，简单问询对本部门该政策的知晓与落实情况。

2022年3月前完成

4．示范区建设领导小组建立工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导。

（1）每年组织2次由5个及以上部门参与的联合督导，每次得1分；低于5个部门参与得0．5分。
（2）联合督导内容主要包括部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等3个基本运行机制情况，每个机制分值为1分。

5

区防慢办

各乡镇、区直各部门

1．联合督导制度、方案通知、通报、记录表、照片、问题整改等相关资料，要求有5个部门参与，每年2次以上；
2．督导内容包括信息沟通共享、激励问责、质量控制等3个运行机制。

1．查阅通知文件、督导记录等资料。
2．随机抽取1-2个参与合作部门的职能科室负责人，询问3项基本机制的落实情况。

2022年3月前完成并长期执行

（二）保障慢性病防控经费。
（10分）

1．慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理。

（1）慢性病防控工作经费纳入政府预算、决算管理，各1分。
（2）经费预算执行率100%， 得1分。

3

区财政局

区防慢办

区财政局、项目实施单位提供经费拨付相关文件、经费使用明细。

查阅相关资料，按工作记录和描述给分。

2022年3月前完成并长期执行

2．辖区政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用。

（1）辖区提供示范区建设专项工作经费，得3分。
（2）慢性病防控经费专项管理，确保专款专用，得2分。

5

区财政局

区防慢办、各乡镇、区直各部门

3．保障疾控机构的慢性病防控工作经费。

慢性病防控工作经费占疾控机构业务总经费的比例＞10%，得2分；10%，得1分；10%以下不得分。

2

区财政局区民生保障局

区疾控中心

（三）建立有效的绩效管理及评价机制。
（10分）

1．辖区政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理。

（1）辖区政府将示范区建设工作纳入各相关部门年度目标管理，纳入绩效考核目标工作，得2分。
（2）抽查5个部门执行情况，发现2个及以上部门没纳入目标管理和绩效考核者不得分。

2

区效能办区防慢办

各乡镇、区直各部门

1．相关部门的年度计划和年终评价的相关资料；
2．区管委会的年度目标及绩效考核指标中含部门慢病工作任务。

查阅相关部门的年度计划和年终评价的相关资料。

2022年12月前完成并长期执行

2．辖区政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各部门绩效考核，落实问责制。

（1）抽取4个相关部门职能科室，询问相关职责知晓与执行情况。部门履职合格的覆盖率达100%，每个部门各2分，共8分。

8

部门计划、总结或绩效考核指标中含慢病工作内容。

查阅资料，现场询问。

二、环境支持

（一）开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。
（20分）

1．开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加。

（1）开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上，得2分；20-30%，得1分；20%以下不得分。

8

各乡镇

区民生保障局、区教育文体旅游局

1．各乡镇所辖行政村名单；
2．开展健康家庭活动的行政村名单；
3．各乡镇在辖区内所有行政村全面开展健康家庭活动，覆盖行政村总数的30%以上；
4．各健康村、健康家庭名单（每个村至少评选10个及以上健康家庭）；
5．评选健康家庭的相关制度规定、评选工作方案和总结资料；
6．健康家庭个案档案资料。

查看健康支持性环境的名单， 查阅各类完成结果和辅助资料（包括有关影像资料、记录、数据等，要求提供分子分母资料），现场随机抽查每类1个。

2022年8月前完成任务指标的60%以上，2023年3月前全部完成

（2）健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅/酒店）每类不少于5个，每类2分；每少1个扣0．5分。
（3）现场评估发现每类中有1个不达标，该类不得分。
（4）复审：健康社区覆盖率逐年增加5%或达到40%以上，2分。健康单位、学校、食堂/酒店每年增加2个或每类达到10个以上，每类2分，每年增加未达到要求者该类不得分。

区防慢办、区教育文体旅游局、区市场监督管理局

各乡镇

1．创建的相关文件方案、命名文件；
2．健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅/酒店）名单；
3．各健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅/酒店）具体材料（建设情况、图片以及开展的活动等）；
4．各类创建的具体要求详见福建省健康支持性环境建设指导方案。

2．开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加。

（1）健康主题公园、步道、小屋、一条街等，每建设1类，得1分，满分4分。
（2）现场评估发现1个不达标，该类不得分。
（3）复审：健康步道、小屋等数量逐年有增加或每类建设数量达到3个，每类2分，满分4分，未达到要求者该类不得分。

4

区公园公司、区城管分局、区教育文体旅游局、区民生保健局

各乡镇、区防慢办

1．创建的相关文件方案、命名文件；
2．创建名单，具体材料（建设情况、图片等）；
3．创建的具体要求详见福建省健康支持性环境建设指导方案。

1．查看健康支持性环境的名单、分布资料、现场活动照片。
2．现场随机抽查每类1个，进行走访，评估使用情况。

2022年12月前完成并长期执行

3．开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。

（1）开展全民健康生活方式的“三减三健”专项行动、每开展一项得1分，满分6分。
（2）食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上，各1分。
（3）复审：开展全民健康生活方式的“三减三健”专项行动、每开展一项得1分，满分6分。食盐与食用油的摄入量5年下降10%或低于全国平均水平3%以上，各1分，未达到要求者不得分。

8

区防慢办、各乡镇、区直各部门

1．开展专项行动的文件方案；
2．活动的相关记录（现场活动内容、图片、报道等）；
3．社会因素调查报告。

查阅社会因素调查报告和行动开展情况资料：相关文件、实施方案、工作记录、宣传培训等。

2022-2023年完成，并长期执行

（二）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。（10分）

1．社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。

（1）设立自助式健康检测点的社区覆盖率不低于30%，5分；覆盖率20-30%，3分；20%以下不得分。
（2）复审：自助式健康监测点逐年增加5%或达到40%，5分，未达到要求者不得分。

5

各乡镇

区民生保障局

1．各乡镇在卫健部门之外设立至少一个自助检测点（健康村必设），乡镇提供所设点名单；
2．所有行政村的名单；
3．设立自助式健康检测点的行政村名单；
4．自助式健康检测点的详细情况（地点、日常维护管理、规章制度、图片、居民使用情况等）。

查看自助式健康检测点名单，现场随机抽查健康村、单位各1家。

2022年8月前完成任务指标的60%以上，2023年3月前全部完成并长期执行

2．社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。

（1）设置健康检测点的机构覆盖率＞80%，2分；70-80%，1分；70%以下不得分。
（2）提供个性化健康指导的机构比例＞50%，3分；40-50%，2分；30-40%，1分；30%以下不得分。

5

区民生保障局

各乡镇

1．创建健康小屋/自助检测点的文件方案；
2．乡镇卫生院名单；
3．设立健康小屋的乡镇卫生院名单；
4．提供个性化健康指导的佐证资料（指导记录等）。

现场查看医疗机构免费健康检测点的设置及健康指导的记录（包括工作照片、宣传材料等），现场走访调查使用情况。

（三）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。
（10分）

1．社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积。

（1）社区15分钟健身圈的覆盖率＞90%，1分；70-90%，0．5分；70%以下不得分。
（2）设备完好100%，0．5分；其余0分。
（3）人均体育场地面积达2平米，0．5分。

2

区教育文体旅游局

各乡镇、区直各部门

1．建设15分钟健身圈的相关政策方案等；
2．提供建设完成15分钟健身圈的行政村名单；
3．能体现人均体育场地面积数相关统计分析报告或工作总结；
4．提供建设的相关工作记录；
5．健身圈设备具体情况（设备、完整情况、是否免费开放、居民使用情况等）。

查阅资料，现场随机抽查村委会。

2022年12月前完成任务指标的80%以上，2023年3月前全部完成并长期执行

2． 公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。

（1）公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，1分；其余0分。
（2）有条件的单位免费或低收费开放比例≥30%，1分；30%以下不得分。

2

区教育文体旅游局

区总工会、各乡镇

1．相关的文件方案制度；
2．公共体育场地、有条件的单位名单；
3．免费或低收费向村民开放的公共体育场地、单位名单；
4．开放具体情况（时间、居民使用情况、图片等）。

查阅资料，现场评估，走访辖区居民了解开放情况 。

3．机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。

（1）开展工间健身活动单位覆盖率≥80%，得1分；80%以下不得分。
（2）每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动，得1分；未开展不得分。

2

区总工会、区教育文体旅游局

各乡镇、区直各部门

1．全区企事业单位开展工间操相关文件方案制度；
2．所有机关、企事业单位名单；
3．开展工间操的机关、企事业单位名单、文件和工间操制度；
4．健身竞赛有活动方案、总结及活动的照片等佐证资料。

查阅资料，现场评估。

4．实施青少年体育活动促进计划。

中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%，得2分；80-100%，得1分；80%以下不得分。

2

区教育文体旅游局

1．相关的文件方案制度（实施方案、通知文件）；
2．能体现学生锻炼1小时的工作计划、总结或者课程安排、教学计划等相关佐证资料；
3．所有中小学校名单、在校学生数；
4．每个学校执行情况、督导情况。

查阅资料。

2022年12月前完成并长期执行

5．提高经常参加体育锻炼人口比例。

经常参加体育锻炼人口比例≥40%，2分； 35-40%，1分；35%以下不得分。

2

区教育文体旅游局

各乡镇、区直各部门

1．相关的文件方案制度；
2．体现经常参加体育锻炼人口数以及比例的相关资料。

查阅体育部门相关资料。

（四）开展烟草控制，降低人群吸烟率。
（10分）

1．辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。

辖区100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，得3分；95%-100%，得1分；95%以下不得分。

3

各乡镇、区直各部门

区民生保障局

相关主管部门提供开展禁烟相关文件以及工作记录。

现场随机抽查，进行走访，考察实际工作情况。

2022年12月前完成并长期执行

2．禁止烟草广告。

（1）辖区有禁止烟草广告的政策文件，得0．5分。
（2）辖区未发现烟草广告，得0．5分。

1

区市场监督管理局

1．禁止烟草广告的政策文件；
2．禁止烟草广告视频等佐证材料。

查阅文件，现场走访评估。

3．建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校。

（1）覆盖率均达100%，得2分；低于100%不得分。
（2）抽查发现1个单位不合格，不得分。

2

区直各部门、各乡镇

1．建设无烟单位的相关文件制度方案；
2．所有机关、医疗卫生单位、学校名单；
3．开展建设无烟党政机关、无烟医疗卫生单位、学校名单；
4．其他相关佐证资料（照片、工作记录等）。

现场随机抽查。

4．辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。

(1)开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%，得1分；80%以下不得分。
(2)提供简短戒烟服务（包含但不限于戒烟门诊）的医疗机构覆盖率100%，得1分；100%以下不得分。
医疗机构包括辖区所在一、二、三级医疗机构和妇幼保健院。

2

区民生保障局

1．相关文件方案制度；
2．所有医疗机构名单；
3．开展简短戒烟服务培训的医疗机构名单；
4．培训文件及相关材料；
5．二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务的门诊科室设置以及年度开展戒烟服务工作量等详细情况。

查阅培训照片、培训材料、培训记录等资料。现场抽查医疗机构提供简短戒烟服务的情况，考察实际开展情况。

2022年12月前完成并长期执行

5．降低辖区15岁以上成年人吸烟率。

(1)15岁以上成人吸烟率低于25%，2分。（仅有18岁以上成人数据的可用该数据替代）
(2)复审：15岁以上成人吸烟率逐年下降，5年降低10%；5年降低未达到10%不得分。

2

区民生保障局

各乡镇

1．调查方案；
2．调查问卷；
3．调查结果分析。

查阅中国慢性病与营养监测、社会因素调查报告、辖区监测、专题报告等相关资料，结合现场考察实际情况。

三、体系整合

（一）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。（15分）

1．建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。

（1）辖区卫生计生行政部门制订实施慢性病防控服务体系建设的方案，得4分。
（2）明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责，得4分。

8

区民生保障局

区民生保障局提供相关的制度（体系建设方案及三个部门职责分工的文件）及信息平台，查看防、治、管的情况，查阅相关的文件以及考核兑现情况。

查阅文件、实施方案、通知等相关资料。
查看相关的制度及信息平台，查看防、治、管的情况，查阅相关的文件以及考核兑现情况。

2022年6月前完成并长期执行

2．建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。

（1）卫生计生行政部门负责督导慢性病防控服务体系的有效运行，得2分。
（2）建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，得3分。
（3）疾控、医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援，建立有效的合作关系，得2分。

7

区民生保障局

1．区民生保障局督导通知、方案、记录、通报等；
2．体系运行、质控、绩效评价机制相关文件；
3．技术指导和对口支援相关文件或协议等。

（二）加强慢性病防控队伍建设。（15分）

1．辖区疾病预防控制机构按职能有独立的慢性病防控科室，配备专职人员。

（1）疾病预防控制机构有独立的慢性病防控科室，得2分。
（2）专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%，得2分；5-10%，得1分；低于5%不得分。
（3）每年接受上级专业培训不少于2次，得1分。

5

区民生保障局

区民生保障局、疾控中心提供相关资料：
1．成立独立科室文件，附专职人员名单，专业人员总名单；
2．区党群工作部对本单位的“三定”文件；
3．接受培训文件、培训情况或学分。

查阅文件、通知等资料。

2022年6月前完成并长期执行

2．二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。

（1）二级以上医院有承担疾病预防控制工作的部门，得2分。
（2）二级以上医院有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，得2分。
（3）二级以上医院每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次，得1分。

5

区民生保障局

1．医院提供部门、职责、人员名单（文件）；
2．慢病培训通知、签到、照片、总结等。

查阅资料并现场走访核实，掌握培训开展的情况。

3．基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。

（1）基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作，得1分。
（2）基层医疗机构有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，得2分。
（3）基层医疗机构每年接受上级培训不少于4次，得1分。
（4）基层医疗机构每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次，得1分；不设村或社区卫生服务站的基层医疗机构每年有组织机构内部相关慢病培训不少于2次，得1分。

5

区民生保障局

1．提供科室名称、人员名单（文件）；
2．上级培训通知，学分。对下级培训通知、签到、照片、总结等。

查阅资料并现场走访核实，掌握培训开展的情况。

四、健康教育与健康促进

（一）通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。（10分）

1．广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。

（1）利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次，得2分。

2

区民生保障局

区党群工作部

1．媒体刊播列表（包括宣传时间、主题、具体媒介等信息）；
2．提供媒体刊播资料合订本、媒体实施方案等资料。

查阅媒体实施方案、印刷品、影音资料等传播工作记录资料。

2022-2023年完成，并长期执行

2．开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。

辖区每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等，得2分。
大型活动是指参与人数超过300人(含分会场)。

2

区民生保障局

各乡镇、区直各部门

1．大型宣传活动列表（包含活动时间、地点、主题、参加人数、主协办单位）；
2．每次活动的详细材料如活动方案、现场照片、总结等资料。

查阅宣传活动照片、印刷品、海报、工作资料、记录、活动计划、展板图片、影音资料等现场工作记录。

3．各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能。

（1）健康教育活动室在当地社区的覆盖率达100%，得1分。
（2）健康宣传栏社区覆盖率≥90%，内容至少2个月更新1次，得1分。
（3）社区健康讲座每年≥4次，每次不少于50人，得1分。

3

各乡镇

区民生保障局

1．各村健教活动室、宣传栏符合规范，宣传栏、讲座数量质量达标，健教软件资料；
2．健康教育讲座开展记录表（授课题目列表、讲座签到、科技、现场照片等），宣传栏海报张贴记录表、照片等。

查阅资料、现场评估。查阅活动室、健康讲座与社区宣传栏的计划或分布表、工作记录、宣传材料；抽取2个点现场观察实际执行情况。

2022年12月前完成并长期执行

4．开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。

（1）幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%，得1分。
（2）健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时，得2分；低于6学时不得分。

3

区教育文体旅游局

区民生保障局

1．《慢性病健康教育开设情况综合报表》，儿童青少年健康促进相关文件、工作计划、总结、实施方案等；各学校课程总表，标明健教课程；
2．学校开设的健康教育课，教案、教材内容科学规范，课时高于6学时，学校课程总表与班级课表统一。教师备课本、工作记录、上课照片等内容详实。

查阅资料、现场评估。查阅授课计划、教材、教案、课程表，抽取1个点现场观察实际执行情况，进行现场观摩。

（二）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。
（10分）

1．提高居民重点慢性病核心知识知晓率。

居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%，得6分；50-60%，得4分；低于50%不得分。

6

区民生保障局

区疾控中心提供相关调查报告。

查阅社会因素调查报告，工作记录等资料，结合现场抽查完成。

2022年12月前完成并长期执行

2．提高居民健康素养水平。

居民健康素养水平达到20%，得4分；10-20%，得3分；10%以下不得分。

4

区民生保障局

1．通知文件，实施方案等；
2．区疾控中心提供健康素养监测报告。

查阅社会因素调查报告，工作记录等资料，结合现场抽查完成。

（三）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。
（8分）

1．辖区开展群众性健身运动。

（1）有5个及以上的群众健身团体，得1分。
（2）配有健康指导员和志愿者，得1分。

2

区教育文体旅游局

各乡镇、区总工会

区教育文体旅游局报备审批的群众健身团体5家及以上，有文件活动资料；团体有健康指导与志愿者名单，职责明确，接受过相关培训。提供活动资料。

1．查阅相关资料：应包括团体的发展过程、人员构成、主要活动内容、辐射区域、活动开展情况、媒体报道等。
2．考核时随机抽取现场走访核实。

2022年12月前完成并长期执行

2．每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动。

定期开展政府支持、企事业单位承担参与并积极支持的健身活动，每年≥1次，得2分；未开展不得分。

2

区教育文体旅游局

1．区教育文体旅游局填报《集体性健身活动开展情况综合报表》，提供相关文件、活动资料（照片、工作计划/方案、总结等）。
2．各乡镇填报《群众性健身活动团体活动开展情况综合报表》，相关文件、计划、总结、方案、有关报道和活动记录等资料。

查阅相关文件、活动方案、活动记录、有关影像材料。

2022年12月前完成并长期执行

3．鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。

有自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%，得4分；40-50%，得2分；40%以下不得分。

4

区民生保障局

各乡镇卫生院提供自我健康管理小组人员构成、活动详情（计划、实施、参与人员、活动记录）等相关资料。

查看现场活动记录，走访3-5名自我健康管理小组的成员（患者或家属），了解对参加活动的体会、需求和存在的问题。

2022年8月前完成任务指标的60%以上，2023年3月前全部完成并长期执行

五、慢性病全程管理

（一）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。
（20分）

1．开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。

(1)学生健康体检率≥90%，得2分；80-90%，得1分；80%以下不得分。
(2)65岁及以上老年人健康体检率≥90%，得2分；80-90%，得1分；80%以下不得分。
（3）每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%，得3分；40-50%，得2分；40%以下不得分。

7

区教育文体旅游局、区民生保障局、区党群工作部、区总工会

各乡镇

1．区教育文体旅游局提供2021-2022年期间每年度中小学生健康体检通知文件、方案、学生总名单、体检名册、体检结果（健康体检质量分析报告）。
2．各乡镇卫生院提供相关资料。
3．区党群工作部、区保健办提供开展干部、职工健康体检工作通知和干部健康档案。
4．区总工会提供员工超过50人的企业名册、体检人员名单及其结果、照片。

查阅教育等部门统计数据和基本公共卫生服务项目统计数据等。

2022年12月前完成并长期执行

2．应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。

（1）医疗机构首诊测血压率≥90%，得2分；低于90%不得分。
（2）开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断，每1项1分，满分4分。
（3）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率≥50%，得3分；40-50%，得1分；低于40%不得分。
（4）提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，得2分；高危人群纳入健康管理率≥30%，得2分。

13

区民生保障局

1．各医疗机构提供相关资料。通知文件、制度、门诊日志、首诊测量血压情况（首诊人数、测血压人数等）。
2．区民生保障局提供相关资料。文件通知、筛查名册、结果统计。
3．各乡镇卫生院提供相关资料，仪器采购记录、高危人群筛查登记名册、纳入健康管理名册。

查阅资料，现场评估，抽样调查医疗机构资料、信息系统。

2022年6月前完成并长期执行

（二）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。
（25分）

1．开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。

（1）建立分级诊疗制度，得2分。
（2）落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，得3分。
（3）依托信息平台实现分级诊疗，得2分。

7

区民生保障局

各乡镇

区民生保障局提供相关资料（文件、方案、制度、转诊信息平台操作说明或图例、转诊数据）。

查阅相关文件、实施方案制度等，查看纸质或电子健康档案。

2022年6月前完成并长期执行

2．推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

家庭医生签约服务覆盖率≥本省平均水平30%，得6分； 25-30%，得3分；15-25%，得１分；低于15%不得分。

6

区民生保障局

各乡镇

区民生保障局提供相关资料（文件、方案、总结、签约合同）。

查阅省级统计数据。

3．提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。

（1）18岁以上高血压知晓率≥60%，得2分；40-60%，得1分；低于40%不得分。
（2）18岁以上糖尿病知晓率≥50%，得2分；30-50％，得1分；低于30%不得分。

4

区民生保障局

各乡镇

社会因素专项调查

查阅监测报告数据、工作记录等，结合现场抽查完成。

4．提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率。

（1）35岁以上高血压患者管理率高于全省平均水平5%，得2分；高于3-5%，得1分；低于3%不得分。
（2）35岁以上糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%，得2分；高于3-5%，得1分；低于3%不得分。

4

区民生保障局

各乡镇

区民生保障局提供相关资料（年度报表、考核通报等）。

查阅国家基本公共卫生服务项目数据及年度考核情况。

2022年6月前完成并长期执行

5．提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。

（1）高血压患者血压控制率高于全省平均水平5%，得2分；高于3-5%，得1分；低于3%不得分。
（2）糖尿病患者血糖控制率高于全省平均水平5%，得2分；高于3-5%，得1分；低于3%不得分。

4

区民生保障局

各乡镇

区民生保障局提供相关资料（年度报表、考核通报等）。

查阅国家基本公共卫生服务项目数据及年度考核情况。

（三）在重点人群中开展口腔疾病防治。
（6分）

1．实施儿童窝沟封闭，社区协同开展健康口腔活动。

（1）辖区内实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，得2分；50-60%，得1分；低于50%不得分。
（2）社区协同开展健康口腔活动，得1分。

3

区教育文体旅游局、各乡镇

区民生保障局

1．口腔卫生相关文件、工作计划/方案、总结；儿童口腔龋齿情况调查方案、报告；小学名册，已开展龋齿填充或窝沟封闭工作的相关文件、工作计划/方案、总结、工作报告等相关记录。
2．提供可证明乡镇参与组织/协办健康口腔活动（如爱牙日宣传活动）的通知文件、宣传方案、宣传活动照片、总结等资料。

查阅文件、已组织开展窝沟封闭活动的学校名单、资料。

2022年12月前完成并长期执行

2．控制12岁儿童患龋率。

辖区12岁儿童患龋率低于25%，得3分；不达标不得分。

3

区教育文体旅游局

区民生保障局

区教育文体教育局提供12岁（6年级/初一入学）学生体检名册等相关资料，结合每年度的健康体检分析报告结果予以判定。

查阅资料。现场抽取一所开展口腔活动的小学，抽查10名患龋儿童，检查患龋情况。

2022年12月前完成并长期执行

（四）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。
（15分）

1．建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。

（1）建立区域卫生信息平台，得4分。
（2）专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享，得3分。
（3）实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，得3分。

10

区民生保障局

区民生保障局提供建立区域卫生信息平台的相关文件方案、招投标结果及平台投入运营至当前的数据分析报告等相关资料。如：易联众-慢病一体化信息平台-HIS系统。现场查看相关平台在各机构间的互联互通和信息共享及相关平台中电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享方式方法。

查阅资料，现场查看信息平台运行，信息共享情况。

2022年12月前完成并长期执行

2．应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。

应用互联网+、健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务，得5分。

5

区民生保障局

各乡镇卫生院提供相关资料，可通过网站、APP公众号、运动手环的数据采集传递等方式来提供签约家庭医生、预约挂号、老年人就医绿色通道、追踪慢病患者并根据其病情予以动态管理的服务（运行系统操作说明或图例）。

查阅资料，现场评估。

（五）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。（7分）

1．辖区各社区卫生服务中心、乡镇卫生院有中医综合服务区。

设有中医综合服务区的社区卫生服务中心、乡镇卫生院比例达100%，得3分。

3

区民生保障局

各乡镇卫生院提供各中医综合服务区的详细材料（建设地址、服务项目、图片、接种情况等）。

查阅资料。

2022年6月前完成并长期执行

2．开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。

（1）宣传中医药养生保健知识，得2分。
（2）推广中医适宜技术，得2分。

4

区民生保障局

各乡镇卫生院提供：
1．宣传中医保健知识的讲座材料（课件、签到表、现场照片等）；
2．开展中医技术的项目名称、收费图片、诊疗照片等佐证材料。

查阅资料，现场评估。
抽查一家机构考核中医药养生的开展情况，查看相关文件、工作记录、影像资料，了解社区对中医院养生工作情况。

2022年6月前完成并长期执行

（六）做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。（7分）

1．做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障。

（1）落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策，得2分。
（2）提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施，得2分。

4

区医保分中心

区民生保障局

1．提供上级或本级政策文件等相关材料；
2．区医保分中心提供相关医疗救助资料。

查阅相关政策文件，现场走访了解政策落实情况。

2022年12月前完成并长期执行

2．基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。

（1）按基本药物目录配置，得1分。
（2）按省级卫生计生行政部门规定和要求配备使用医保报销药物，非基本药物占基层用药的30%及以上，得2分；低于30%不得分。

3

区民生保障局

1．区民生保障局提供相关政策文件资料；
2．现场查阅基层医疗卫生机构基本药物目录配置情况。

查阅相关文件资料，现场评估。

（七）动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。
（7分）

1．政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。

（1）有效引进社会资本参与慢性病防控，得1分。
（2）商业健康保险参与医疗救助，得1分。
（3）通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务，得2分。

4

区民生保障局

区民生保障局提供相关资料。如与政府引进社会资本合作的有关合同、文件通知；商业健康保险的参与情况及参与途径介绍；提供向社会力量购买为慢病患者提供健康管理服务的合同、购买服务内容，各类经营主体。

查阅资料。

2022年6月前完成并长期执行

（七）动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。
（7分）

2．促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。

（1）医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%，得2分；60-70%，得1分；低于60%不得分。
（2）具有医养结合机构的街道/乡镇覆盖率≥10%，得1分。

3

区民生保障局

1．辖区内80%的医疗机构提供开展老年人健康养老服务的相关文件、制度、工作流程，提供该类医疗机构名单。
2．至少1个乡镇能提供辖区内医养结合机构应具有的医疗卫生和养老资质与能力的资质证书。

查阅资料。提供辖区内医疗机构的数量及资料来源，以及其中提供健康养老服务的名单。随机抽取部门医疗机构进行情况复核。

2022年6月前完成并长期执行

六、监测评估

（一）开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。（15分）

1．规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。

全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，完成报告。
（1）死因监测，得2分；
（2）每5年1次慢病与营养监测，得2分；
（3）心脑血管疾病报告，得2分；
（4）肿瘤随访登记，得2分；
（5）慢阻肺监测，得2分。

10

区民生保障局

各乡镇

1．死因工作总结、分析报告；
2．肿瘤工作总结、分析报告；
3．心脑血管工作总结、分析报告；
4．慢阻肺工作总结、分析报告；
5．区疾控中心提供相关监测方案、原始数据库、调查表、监测报告。

查阅相关文件、监测方案、调查表、数据库及监测报告考核监测工作的开展情况。

2022年12月前完成并长期执行

2．慢性病监测数据互联互通。

利用省、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通，得5分。

5

区民生保障局

区民生保障局提供相关资料。

现场督导、查阅信息管理系统，考核工作记录，进行评估。

2022年12月前完成并长期执行

（二）开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。
（15分）

1． 辖区每5年开展一次慢性病防控社会因素调查。

（1）综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展社会因素调查，完成调查报告，得3分。
（2）报告信息来源权威、准确、多元、综合，报告结构完整，有背景、方法、现状与主要问题、资源分析、预期目标、主要对策与具体措施等内容，得2分。
（3）报告调查结果清晰、调查依据正确、对策合乎逻辑、目标设定科学、措施设计得当，得2分。
（4）报告结果用于指引、评估示范区建设及慢性病综合防控工作计划的制定，得2分。

9

区民生保障局

各乡镇

1．区疾控中心提供调查方案、原始数据库、调查表；
2．调查报告。示范区建设及慢性病综合防控工作计划引用、使用调查报告的结果。

查阅相关记录：开展社会因素调查的文件通知、会议记录、工作计划、实施方案、工作记录、进展报告、数据来源、原始调查表、数据库等。

2022年12月前完成并长期执行

2．辖区政府发布人群慢性病防控有关健康信息。

（1）辖区政府每5年发布含慢性病防控内容的综合健康报告，得3分。
（2）综合健康报告主要结果用于政府工作报告，得3分。

6

区民生保障局

1．区管委会的综合健康报告，内含慢性病防控内容；
2．区管委会工作报告，内容提及综合健康报告主要结果。

查阅发布的综合健康/工作报告。

七、创新引领

慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。（30分）

1．倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。

慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。建立协同工作机制并有效衔接达3项，得10分；1-2项，得5分。

10

区防慢办

各乡镇
区直各部门

查阅项目计划书与总结报告等资料，现场评估。

2022年12月前完成并长期执行

慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。（30分）

2．总结有创新、特色案例。

创新特色案例达2个，案例撰写符合要求，得15分；1个，得10分。

15

区防慢办

区直各部门

查阅案例文件，查阅该案例的相关原始素材等资料，现场评估。

3．示范区成功经验在全省被推广应用。

示范区成功经验被推广2项，得5分；1项，得3分。

5

区防慢办

区直各部门

查阅每项被推广应查看成功经验描述件、省级要求的推广文件、推广后的反响等资料，现场评估。

2022年12月前完成并长期执行

合计

300