附件4

惠安县人民法院人民陪审员候选人推荐表

（组织推荐用）

被推荐人

姓 名	性别
出生年月

（岁）	一寸彩照
民 族	籍贯	出生地
政 治

面 貌	婚姻

状况	健康状况
专业技

术职务	熟悉专业有何特长
学 历

学 位	全日制

教 育	毕业院校

系及专业
在 职

教 育	毕业院校

系及专业
公民身份证号码
现工作单位及职务
通讯地址、邮编

及其它联系方式
推荐单位名称
推荐单位通讯地址、邮编及其它联系方式

简

历

奖

惩

情

况
主

要

家

庭

成

员

及

社

会

关

系	称谓	姓 名	出生

年月	政治

面貌	工作单位及职务
被推荐人意见	本人同意参加人民陪审员选任，如果当选法院人民陪审员，将严格遵守有关法律法规和相关规章制度，认真参加培训，掌握陪审知识和技能，并根据法院工作安排，按时参加案件开庭审理等工作，完成陪审任务。

（签名）

年 月 日
推荐单位意见

（盖章）

年 月 日
资格

审查

承办人

意见

（签名）

年 月 日
选任

单位

意见

（人民法院）

签名（盖章）：

年 月 日

（公安分局）

签名（盖章）：

年 月 日

（司法局）

签名（盖章）：

年 月 日